KİŞİSEL VERİLERİ KORUMA KANUNU (KVKK) KİŞİSEL VERİLERİ ERİŞİM / BİLGİ FORMU
|
I. Başvuru Sahibi Bilgileri |
T.C. Kimlik No |
|
||
|
Ad Soyad |
|
|||
|
Doğum Tarihi |
|
|||
|
Telefon No |
|
|||
|
Adres |
|
|||
|
□ Veri sahibiyim (kendi verilerimi talep ediyorum.) |
||||
|
Veri sahibi yakınıyım (Yakınıma ilişkin verileri talep ediyorum) □ Yakınlık derecesi* belirtiniz: * Yasal temsilci iseniz ilgili kararı ek olarak iletiniz. NOT: Kişisel verileriniz güvenliğini sağlamak amacıyla kimlik tespiti için ek evrak (nüfus cüzdanı) talep edilebilir. |
||||
|
II. |
Lütfen aşağıdaki seçeneklerden kurumumuzla olan ilginize uygun olanı işaretleyiniz.
□ Hasta/ Hasta Yakini □ Çalışan/ Eski Çalışan/ Aday □ Tedarikçi/ Firma Çalışanı |
|||
|
|
Hastalarımız için; |
|
Çalışanlarımız İçin; |
Tedarikçilerimiz İçin; |
|
Kurumla ilişki Bilgisi |
En son hizmet alınan birim; Son başvuru tarihi; |
Durum;
Çalışma dönemi (yıl); Adaylar için başvuru yılı; |
Çalıştığınız Firma Adı;
Firmadaki Pozisyonunuz; |
|
|
III. Talebe İlişkin Bilgi |
Lütfen talep ettiğiniz kişisel veriye ilişkin bir açıklama yapınız ve verinin konumuna dair sahip olduğunuz herhangi bir bilgi var ise paylaşınız (örneğin kurumumuz hizmet alınan hastaneyi, çalışıyorsanız departmanınızı, iletişimde bulunduğunuz kişileri uygun olduğu ölçüde açıklayınız). |
|||
|
Lütfen talebinize vereceğimiz yanıt için gönderim yöntemini seçiniz.
I.Bölümde belirttiğim adresime gönderim istiyorum. E-posta adresime gönderim istiyorum. Belirtiniz…………………………………………………… Bizzat başvurarak elden almak istiyorum. |
||||
AÇIKLAMA: Kişisel verilerinizle ilgili bu formu doldurarak, veri sorumlusu sıfatı ile işlendiği ölçüde Kişisel Verileri
Koruma Kanunu(KVKK)’nun 11.maddesi gereği ……………………………………………………………………….
adresine yazılı olarak posta yoluyla gönderebilir, elden Teslim edebilir, noter kanalıyla gönderilebilir,
………………………… adresine güvenli elektronik imza, mobil imza, kayıtlı elektronik imza(kep) ya da kliniğimize
daha önce ilettiğiniz sistemimizde kayıtlı elektronik adresiniz ile iletebilirsiniz. Bu formda belirttiğiniz bilgi ve
belgeler kliniğimiz ile ilişkinizi doğru bir şekilde tespit etmek ve size kanuni süre içerisinde eksiksiz yanıt verebilmek
için talep edilmektedir.
|
Talep Eden Tarafından Doldurulacak |
Muayenehane Tarafından Doldurulacak |
|
Talep Tarihi: Talep Eden Ad Soyad: İMZA: |
Teslim Alma Tarihi: Teslim Alan Ad Soyad : İMZA: |